1 de Febrero de 2009

INSTRUCTIVO DE CONVENIOS DE RECIPROCIDAD
SECCION AFILIATORIA

A partir del 1 de Diciembre el Departamento Afiliaciones será el encargado de recibir y entregar todas las cartas de presentación para afiliados en extraña jurisdicción, como así también la entrega de carnet a los afiliados que vienen de otras provincias a SEMPRE con dicha carta.

Más Información clik aquí


7 de Julio de 2009

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Informamos que se suspenden las derivaciones que no sean urgentes, como una medida de prevención tanto para el afiliado que viaja (que va a centros de salud en zonas de riesgo: Capital Federal) como para frenar que  se importe el virus desde allá.Si hay pasajes sacados Sempre reintegra valores no reconocidos por la empresa, y una vez que se retomen las derivaciones, se les avisará a los afiliados en tal situación.

Maria Rosa Barabaschi
Representante de Utelpa en el ISS

AH1N1

BOLETÍN INFORMATIVO

SEMPRE

María R. BARABASCHI
Vocal Directorio ISS
En representación del
Personal Docente en Actividad

Compañer@s:
En esta oportunidad, deseo llegar a Uds. Mediante esta nota, a fin de acercarles, a título informativo,  algunas aclaraciones sobre nuestra Obra Social SEMPRE, procedimientos que deben ser de conocimiento de l@s afiliad@s para actuar según las distintas circunstancias que se le presenten.
En primer lugar, hacerles saber que ante cualquier duda y/o consulta, pueden llamar GRATUITAMENTE ,  al
0800-9997949
Es importante mantener actualizados los domicilios y teléfonos, a fin de que se pueda comunicar cualquier novedad respecto a pedidos específicos a la obra social, como también, envío de información y/o documentación. Esta actualización puede efectuarse llamando al teléfono gratuito consignado anteriormente.
Horario de atención de Sempre:
En Santa Rosa : 7,30 a 14,30 Hs.
En General Pico: 7,30 a 12,45 Hs.
En las localidades del Interior: Delegaciones o bien, agencias comunales.

    • AFILIACIONES:
    • Lo/as empleado/as estatales (civiles y/o docentes) cuya relación de dependencia sea de tres meses o más, deben afiliarse para poder hacer uso de la obra social (El solo descuento por aportes no es suficiente). La credencial junto con el cupón actualizado es el documento válido que debe ser presentado cuando se lo requiera.

Observación: En el mes de Julio, presenté una propuesta para que se acredite la afiliación al Sempre a los docentes suplentes comunes que continúen trabajando luego de los tres meses. (Plazo mínimo establecido por la Ley) Dicha propuesta está en análisis.
Para la afiliación de hijos y/o cónyuge, el plazo es de 90 días a partir de:

      • El alta del/la titular
      • La fecha de nacimiento del bebé
      • La fecha de casamiento.

Vencido este plazo corresponde capitalización, o sea, 6 meses sin poder hacer uso de los servicios.
Observación:  Este periodo de carencia también rige si, por ejemplo, uno de los afiliados indirectos se desafilia de la Obra Social y posteriormente vuelve a afiliarse.
De acuerdo con lo establecido en la Ley (Art. 102, texto dado por Ley Nro 2340) están obligatoriamente comprendidos:
ISS
Observación: En caso que uno de los afiliados obligatorio indirectos, posea otra obra social, puede solicitar la baja al Sempre presentando el titular de Sempre una nota, adjuntando el carnet del Sempre del afiliado indirecto a desafiliar y fotocopia del carnet de la otra obra social. (Art. 104)
Los aportes son los siguientes:

      • Titular:    3,5 % de todos los haberes remunerativos.
      • Esposo/a; concubino/a:
        • 1 % si no posee descuentos obligatorios a otra obra social.
        • 6 % si tiene aportes obligatorios a otra obra social.
        • 1 % para los hijos menores de 21 años, y entre los 21 años y 25 años de edad si son estudiantes.
        • 6 % para los hijos voluntarios (mayores de 25 años que no estudien ni trabajen).
    • Si se cesa en la prestación de servicios, automáticamente caduca la condición de afiliado. Si el/la afiliado/a registra tres años de aportes,
      puede solicitar su afiliación como adherente – tanto para él como para los/las indirecto/as-  dentro de los quince días hábiles
      posteriores al cese.       En este caso, abona una cuota mensual que a partir del 3.8.09 por Disposición Nro. 08 se fijó de la siguiente manera:
      • Afiliado/a Titular                                                $ 190
      • Afiliado/a Titular y un indirecto/a                      $ 330      
      • Afiliado/a Titular y dos  indirecto/as                  $ 470    
      • Afiliado/a Titular y tres o más indirecto/as        $ 610  
      • Afiliado/a indirecto/a voluntario/a                     $ 190
    • Para afiliación de indirectos/as, el plazo es de 90 días a partir del alta del /la titular.
    • El/la afiliado/a directo/a representa a los indirectos/as, y es el único que puede peticionar ante la obra social. Si un afiliado indirecto deja
      de estar a cargo del afiliado titular (en caso de divorcio del cónyuge, casamiento de los hijos, etc.) se debe solicitar la baja de inmediato.

En el caso de los hijos en que ambos padres estén afiliados al SEMPRE, corresponde que estén a cargo del que percibe la mayor remuneración.

    • Los agentes que renuncian al cargo para jubilarse, continúan siendo afiliados al Sempre, debiendo presentar la ficha de afiliación certificada
      por el Servicio Previsional.
    • En caso de fallecimiento de un titular, los afiliados indirectos con derecho a pensión pueden continuar con la cobertura como afiliado
      adherente a la obra social hasta tanto se resuelva si va a ser pensionado. Debe presentar la ficha de afiliación certificada por
      el Servicio Previsional. Este trámite puede realizarse hasta 45 días corridos de acaecido el fallecimiento del titular, y luego,
      de resultar pensionado/a, se le reintegran los aportes efectuados como adherente.
    • COBERTURA:

SE RECUERDA QUE LOS AFILIADOS NO DEBEN ABONAR ARANCELES A LOS PRESTADORES, EXCEPTO LOS ESTABLECIDOS POR SEMPRE COMO COSEGURO EN CASO DE AUTORIZACIONES DE PRÁCTICAS.
La solicitud de aranceles es un incumplimiento a los convenios suscriptos por los prestadores, y a la Ley Provincial Nro. 1067 (Ley anti-plus).
Si algún prestador cobra arancel, el afiliado puede:

    • Rechazar el pago.
    • Pagar y exigir la factura para su eventual reintegro.
    • Comunicar al ISS la irregularidad mediante nota, registro en el libro de quejas, o exposición policial.

Para los coseguros a cargo del afiliado, Sempre aplica una escala

    • Consulta Médica:
      • Para la consulta médica ambulante, se abona un Coseguros de $ 5
      • Para la consulta médica a domicilio, se abona un Coseguros de $ 6 (en ambos casos, mediante la adquisición del bono en las farmacias).
      • Para las prácticas ordenadas por el/la médico/a tratante, se abona un coseguro según escala, que en algunos casos se autoriza y
        abona en Sempre, y en otros, directamente al prestador.
    • Controles Preventivos Gratuitos: (100 % a cargo SEMPRE):
      • Control Ginecológico: 1 por año. ( 1 consulta, 1 colposcopía, 1 orden para Papanicolau)
      • Mamografía: 1 por año a partir de los 35 años.(módulo: mamografía y ecografía si corresponde)
      • PSA (Control prostático específico) para los varones a partir de los 50 años, una vez por año.
        • Al ser un control preventivo, se excluyen las prácticas anexas.
    • Otros:
      • Plan especial Nro. 1 Materno-Infantil: Asistencia durante el embarazo, parto, puerperio,  primer mes de vida del bebé y luego hasta
        el año de vida del niño.  (Ordenes para atención, medicamentos, análisis, ecografía de embarazo, RX caderas del niño, órdenes
        de leche maternizada)
        • Chequera de control de embarazo: Se obtiene presentando el certificado médico con la fecha probable de parto.
          • Test de Streptococco B durante el embarazo (Infección bacteriana que puede provocar secuelas en el niño)
          • Antes del primer mes de vida: Dosaje de Tripsina inmunorreactiva.
        • Chequera de parto y control 1º mes de vida:  
        • Control del Primer Año de vida
      • Control Pediátrico Anual hasta los 12 años.
      • Control Odontológico Anual  hasta los 12 años.
      • Chequeras para:
        • Diabético (Debe presentar análisis e historia clínica). Obtiene órdenes de atención; de prácticas médicas y bioquímicas
          para la enfermedad.
        • Enfermedades Oncológicas  - Plan especial Nro.2- (Presentando resultado de la  biopsia e Historia Clínica).
      • Colocación del DIU ( Por reintegro a valores SEMPRE) 
      • Lentes de Contacto (Por reintegro y según normas y valores que establece el Sempre)
      • Lentes orgánicas (Por excepción, debe tramitarse en la obra social)
      • Vacunación antigripal gratuita (Campañas anuales)
      •  
    • Medicamentos:
      • Se reconocen según Formulario terapéutico SEMPRE 2005 –Nombre genérico del medicamento- . . El SEMPRE asigna un monto
        fijo de cobertura, debiendo el farmacéutico informar las opciones por marca para que el paciente elija de acuerdo con su preferencia
        y  los costos. (En promedio, la cobertura ronda el 50 % del valor)
      • En los casos que las enfermedades sean crónicas el afiliado debe empadronarse y obtiene la cobertura (que ronda el 70 % del valor).
      • También se reconocen medicamentos vía excepción. Es cuando el médico receta un medicamento que Sempre no reconoce, pero
        que el profesional tratante considera que es el adecuado para la patología.En estos casos, el afiliado debe solicitar al médico, que le
        expida en el formulario correspondiente, y justificando mediante historia clínica que se consigna en el mismo,  la solicitud del
        medicamento. Con ello, el afiliado se dirige al Sempre y tramita  dicha excepción.
    • Internaciones:
      • Se reconoce la internación en habitación de dos compartida con baño para : parto, cesárea, internaciones clínicas, internaciones
        para cirugías convencionales. En casos de cirugías no convencionales, se debe abonar coseguro.

Si el médico tratante prescribe habitación privada, el afiliado no debe abonar diferencia alguna.
Estando internado, Sempre reconoce el 100 % del valor de prácticas convencionales (Rx, electrocardiogramas, análisis, etc.) Si son prácticas no nomencladas, se abona coseguro.

    • Internación transitoria en guardias

      • Se ha incorporado también, la atención domiciliaria (que se presta bajo indicación médica) y de cuidados paliativos en
        casos de pacientes con enfermedades terminales.
    • Otras prácticas:
      • Cirugía Bariátrica para aquellos afiliados con obesidad mórbida, y luego de cumplimentar los pasos previos exigidos por Sempre.
      • Transplante Renal (Cobertura 100 % a cargo Sempre)
      • Área de Salud Mental. Debido a que los médicos psiquiatras de la Provincia, dejaron de atender por  Sempre,- a excepción de
        dos de ellos, uno en Santa Rosa y otro en General Pico, se creó esta área  para la atención de los afiliados al Sempre. La
        prestación se cubre mediante profesionales que viajan desde Córdoba y desde Capital Federal.

Para la atención, el afiliado debe:
Solicitar el turno con la mayor antelación posible:
En Santa Rosa: al TE 433974 Interno 1444 de 7,30 a 13,30 Hs.
En General Pico: al TE 430674 Interno 18 o 19 de 7,30 a 12,30.
En esos teléfonos, les informan el día del turno y lugar de atención. Deben concurrir con una orden de consulta y el carnet de Sempre con cupón actualizado.
En casos de eventuales urgencias, en los que pueda requerirse además internación, el afiliado puede hacerse atender y posteriormente, presentar las correspondientes facturas con los gastos solicitando el reintegro por excepción. Analizada la documentación presentada, se reintegra a valores de Sempre con prestadores convenidos.

    • En casos de prácticas no nomencladas, previa solicitud del afiliado y autorización de la Auditoría, el Sempre puede otorgar un
      plan de financiación.-
    • Derivaciones:
      • Tener presente que las derivaciones para atención en centros de salud fuera de la Provincia, deben estar siempre autorizadas
        por la auditoria médica del Sempre. (Ya sea con prestadores convenidos u optados)

Para ello, el médico que atiende al afiliado en el ámbito local debe solicitar dicha derivación por escrito.
Sempre deriva a capital Federal u otras localidades a prestadores convenidos de acuerdo con la patología. En caso que lo/as afiliados/as opten por otros prestadores, Sempre reconocerá a valores convenidos, debiendo el /la  afiliado/a hacerse cargo de la diferencia de aranceles y coseguro.
En casos de derivación, Sempre efectúa un reconocimiento parcial de gastos,  de ser necesario, con un acompañante- mediante indicación médica-, - mayor de 21 años- a valores Sempre.

    • En hoteles contratados por el Sempre.
    • En hoteles no contratados, a valores Sempre con autorización de la Obra Social.
    • Alquiler de vivienda y comida en casos que así lo requiera la enfermedad, a valores Sempre y con autorización de la Obra Social.
      • Los valores actuales (Oct 2010) , por normativa, son:
        • 20 pesos por comida por persona ( 2 comidas diarias)
        • 40 pesos diarios por alojamiento por persona. (Existen casos específicos en que se reconoce el alquiler de departamento
          por excepción, ej: para realización de transplantes).

Recordar que en todos los casos, debe contarse con la autorización de la obra social. Si el/la afiliado/a se va por su cuenta, Sempre no reintegra los gastos realizados.
Si el/la  afiliado/a se deriva a Capital Federal, cuenta con la Delegación en Casa de La Pampa- Suipacha Nro. 346-
TE 011-43286113-
En casos de viajes fuera de la Provincia, (por trabajo, vacaciones, etc.) se debe solicitar el carné en tránsito, que tiene validez por treinta días y  en el cual se establecen los pasos a seguir en una contingencia.
Si no se ha previsto esta circunstancia, y surge una urgencia, se deben solicitar.

    • Historia clínica.
    • Ordenes de prácticas del/los  médicos intervinientes.
    • Resultados de las prácticas (Análisis, radiografías, etc.)
    • En todos los casos, solicitar la factura correspondiente.
    • Receta de medicamentos realizadas por el médico interviniente.
    • Factura de la farmacia donde se adquirieron los medicamentos, y troqueles de los mismos
    • (Todos en original)
    • Posteriormente, - en un plazo no mayor a 60 días- se debe presentar nota tramitando el reintegro de los gastos, que Auditoría evaluará.
      De corresponder, Sempre reintegra a valores convenidos.
    • Para los afiliados de áreas periféricas de la Provincia –General San Martín , La Adela- que deseen atención médico asistencial integral
      en Bahía Blanca, pueden tramitar en Sempre el Formulario “Carta de Presentación” de uso en convenios de reciprocidad, para ser presentado
      en la Delegación del IOMA – Stomba 387- TE 0291-4555400/ 4526480. Además, con la sola presentación de la credencial, se pueden
      atender en el Hospital Dr, José Pena. (Adjunto formulario)
    • Los estudiantes en Córdoba poseen cobertura mediante convenio con el Hospital Italiano.

Recientemente, se comenzó a otorgar la cobertura al tratamiento por infertilidad.
Esta práctica se reconoce mediante la Resolución Nro. 450/09, que establece los siguientes requisitos:

    • Solicitud de médico ginecólogo con Historia Clínica
    • Conyugue de una o más nupcias (casado/a o unión de hecho) que cumplan con los requisitos para la utilización de la Obra Social,
      y no posean descendencia biológica o adopción.
    • Edad límite: 42 años en la mujer; 50 años en el varón.
    • Constancia de que luego de tres años de matrimonio o unión de hechosin utilizar métodos anticonceptivos, no pueden
      concebir habiendo cumplido los pasos previos (Diagnóstico)
    • La documentación presentada es analizada por Auditoría Médica, y de encontrarse dentro de lo establecido para el plan, se
      autoriza y se reconocen hasta tres intentos.
    • Si el/la afiliad@ no cumple con alguno de los requisitos establecidos, puede solicitar la incorporación por vía de excepción.


En otro orden, se han presentado las inquietudes de los afiliados de 25 de Mayo, habiéndose concretado un nuevo convenio con el Instituto de Neuquén para la atención de los pacientes pampeanos, y se está capacitando personal de distintos municipios para dar respuesta a reclamos efectuados por afiliados de la Localidad de San Martín, La Adela, etc, capacitación que se hará extensiva a distintas localidades pampeanas .

Espero haber contribuido a vuestra información sobre aspectos relacionados con nuestra obra social.
Quedo a vuestra disposición para consultas y/o sugerencias.

María Rosa BARABASCHI
Vocal del Directorio del ISS
en representación de los
docentes en actividad.
Pellegrini 285- 3er Piso
TE 02954-433974 Interno 2259
E Mail: mbarabaschi@secgral.isslp.gov.ar

O en UTelpa, Av Belgrano N Nro 243, TE 438008
E Mail: utelpaprovincial@cpenet.com.ar